外科治疗主要涉及两个问题一是对可疑为癌的甲状腺结节如何正确处理?二是对已确诊的甲状腺癌应该采用何种最佳治疗方案
1.对可疑甲状腺癌性结节的处理:比较合理的方案是进行筛选对所有甲状腺结节常规做131Ⅰ扫描除了131Ⅰ扫描显示为功能性或炎性结节外都采用了手术探查尤其有下列情况者更应早期手术治疗
①不除外癌性结节
②直径大于3~5cm囊性结节或穿刺检查找到癌细胞或2~3次穿刺后不消失者
③超声检查为实质性肿物对单发结节的术式选择由于单发结节癌的发生率高可达5%~35%至今又无可靠方法判断甚至术中冰冻切片检查也有个别漏诊者而且单纯结节摘除后术后复发率较高可达16.7%因此我们常规对甲状腺单发实性结节囊实性结节及囊性结节>4cm者均行患侧腺叶切除加峡部切除术术中未发现淋巴结肿大者不给颈清术
2.对已确诊为甲状腺癌者应采用何种处理规则要取决于患者的体质情况癌肿的病理类型和临床分期
(1)乳头状癌:临床上具有恶性程度低颈淋巴结转移率高好发于中青年妇女等特点所以手术治疗必须考虑以上这些因素如果癌肿局限在一侧的腺体内可将患侧腺体连同峡部全部切除同时行对侧腺体大部切除但如果癌肿已侵及左右两叶则需将两侧腺体连同峡部全部切除手术后5年治愈率可达80%以上临床实践证明对没有颈淋巴结转移的乳头状腺癌不需同时清除患侧颈淋巴结预防性颈淋巴结清除不能提高治愈率但应强调术后随访有重要性然而对边远山区或农村的患者缺乏随访条件应区别对待对颈部有淋巴结肿大的患者进行包括颈淋巴结清扫术在内的甲状腺癌联合治疗术国内外的方案都是一致的
(2)滤泡状腺癌:虽是低度恶性甲状腺癌但它的转移方式主要是血道转移淋巴结转移约占20%临床上无颈部淋巴结肿大者一般不作预防性颈清扫术有颈淋巴结转移者不一定同时有血道转移所以治疗性颈清扫术还是必要的
(3)髓样癌:恶性程度中等常沿淋巴道及血道转移一旦颈部淋巴结转移即可较快浸润到包膜外累及周围组织所以确诊后不管临床能否捫及肿大淋巴结一律做选择性颈淋巴结清扫术伴有嗜铬细胞瘤者在甲状腺手术以前首先要处理嗜铬细胞瘤否则术中会激发高血压影响手术顺利进行
(4)未分化癌:由于本病病程短进展快首诊时大多数已失去治愈的机会预后恶劣不宜手术治疗或仅能做活检以明确诊断但偶尔有病灶较小适宜手术的还应积极争取作治疗性手术
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