【摘要】　目的　评价外科手术在甲状腺淋巴瘤处理中的作用。方法　14例甲状腺淋巴瘤患者中，行细针穿刺1例，切取活检4例，甲状腺腺叶切除8例，全甲状腺切除1例。单纯放疗4例，单纯化疗2例，放疗加化疗7例，术后拒绝放化疗1例。结果　1例穿刺细胞学无分类，13例均为非霍奇金淋巴瘤。

b细胞来源11例，t细胞来源2例。随诊期间(5～112个月)7例无瘤生存，3例死于肿瘤，1例死于并发症，2例死于其他疾病，1例失随。

大范围的手术切除对患者的生存无明显提高。结论　外科手术对甲状腺淋巴瘤的作用有限，对肿瘤局限在甲状腺内的患者，行手术切除结合放疗和(或)化疗对生存有益，否则仅起到组织诊断的作用。

the role of surgery in the management of thyroid lymphoma

li zhengjiang， tang pingzhang， huang yirong， et al. department of head and neck surgery， cancer hospital， peking union medical college， chinese academy of medical science， beijing 100021

【abstract】　objective　to evaluate the role of surgery in the management of thyroid lymphoma.methods　a retrospective analysis was performed of 14 patients with thyroid lymphoma treated at the cancer hospital， peking union medical college， chinese academy medical science from 1964 to march 1998. there were 5 males and 9 females， with a median age of 54 years (range 15～75). there were 4 cases in stage iea， 9 in stage iiea， 1 in stage ⅱeb. fine needle aspiration biopsy was performed in 1 case， excision biopsy in 4， thyroid lobectomy in 8， and total thyroidectiomy in 1. radiotherapy was used alone in 4 patients， chemotherapy alone in 2， radiotherapy combined with chemotherapy in 7， no postoperative treatment in 1.results　all but 1 patients were histopathologically diagnosed as non-hodgkin′s lymphoma. it was of b cell origin in 11 cases， t cell origin in 2. seven patients were alive without evidence of recurrent disease at follow-up， ranging from 5 to 112 months. three patients died of lymphoma， 1 died of treatment complication， 2 died of other diseases， and 1 lost from follow-up. the major surgical resection did not appreciably affect survival.conclusion　radiotherapy or chemotherapy， alone or in combination， is the treatment of choice for thyroid lymphoma. surgical resection combined with radiotherapy or chemotherapy may be beneficial to survival in patients with intrathyroid lymphoma. it is otherwise limited to make a tissue diagnosis.

【subject words】　thyroid neoplasms/surgery lymphoma/surgery

甲状腺淋巴瘤较少见，占所有甲状腺癌的0.6%～5%，占所有淋巴瘤的2.2%～2.5%［1，2］。我院1964～1998年3月间，收治甲状腺恶性淋巴瘤14例，占同期甲状腺癌的0.7%(14/1 921)，现报告如下。

材料与方法

1.临床资料：本组男性5例，女性9例。就诊时年龄16～75岁，中位年龄54岁。颈前肿块为其就诊时的共同体征。平均病史6.6(1～36)个月，有11例患者在1年内就诊。3例患者合并声嘶，1例合并局部疼痛，1例合并低烧。

2.临床分期：根据1971年ann arbor会议淋巴瘤分期标准，ⅰea 4例，ⅱea 9例，ⅱeb 1例。

3.诊断与治疗：细针穿刺1例，切取活检4例，甲状腺腺叶切除8例，全甲状腺切除1例。其中4例术中快速冰冻，均确诊淋巴瘤。治疗方式：单纯放疗4例，单纯化疗2例，放疗加化疗7例，术后拒绝放化疗1例。放疗范围包括全颈和上纵隔，放疗剂量45～50 gy/5～6周。7例患者采用chop方案：ctx 750 mg/m2，静脉注射，第1天；adm 50 mg/m2，静脉注射，第1天；vcr 1.4 mg/m2，静脉注射，第1天；pdn 100～150 mg，口服，第1～5天；21天为一周期，4～10个周期。2例患者采用bacop方案：ctx650 mg/m2，静脉注射，第1，8天；adm 25 mg/m2，静脉注射，第1，8天；vcr 1.4 mg/m2，静脉注射，第1，8天；pym 8～16 mg，肌肉注射，第15，22天；pdn 60 mg，口服，第15～28天；28天为一周期，4～7个周期。

结果

本组1例失随，13例均获得随诊，随诊时间5～112个月，平均33.3个月。随诊期间6例死亡，其中3例死于肿瘤(1例术后拒绝放化疗)，1例死于并发症(血小板降低致颅内出血)，2例死于非肿瘤。不同途径确诊甲状腺淋巴瘤患者的转归见表1。

表1　不同途径确诊甲状腺淋巴瘤患者的转归

1穿磇iea淋巴肉瘤r5个月死于肺气肿2切取活检iieanhl透明细胞，t细胞来源r+c28个月无瘤生存3切取活检ⅱeanhl弥漫性结节型，b细胞来源r37个月无瘤生存4切取活检ⅱeanhl弥漫性大无裂细胞型，b细胞来源r+c20个月死于治疗并发症5切取活检ⅱeanhl弥漫性大无裂细胞型，b细胞来源c失随6全切ⅱeanhl弥漫性大无裂细胞型，b细胞来源拒治6个月死于肿瘤局部复发7腺叶切除ⅱeanhl弥漫性，t细胞来源c+r62个月无瘤生存8腺叶切除ⅱeanhl弥漫性大无裂细胞型，b细胞来源c5个月无瘤生存9腺叶切除ieanhl弥漫性混合细胞型，b细胞来源r62个月无瘤生存10腺叶切除iiebnhl弥漫性大无裂细胞为主型，b细胞来源c+r22个月死于肿瘤远处播散11腺叶切除ieanhl裂细胞型，b细胞来源r+c112个月无瘤生存12腺叶切除ieanhl弥漫性裂-无裂细胞型，b细胞来源r44个月死于脑溢血13腺叶切除ieanhl弥漫性混合细胞型，b细胞来源r+c22个月无瘤生存14腺叶切除iieanhl弥漫性大无裂细胞型，b细胞来源r+c8个月死于肿瘤局部复发

注：全切：全甲状腺切除；腺叶切除：甲状腺腺叶切除；r：放射治疗；c：化学治疗

4.病理分类：14例甲状腺淋巴瘤除1例穿刺细胞学没有分类外，其余均为非霍奇金淋巴瘤。t细胞来源2例，b细胞来源11例，其中6例合并桥本氏甲状腺炎。

讨论

甲状腺淋巴瘤多见于老年患者，女性多于男性。其临床表现为生长较快的颈前肿块或颈前肿块短期内明显增大，可以伴有呼吸困难、声音嘶哑及局部疼痛。甲状腺淋巴瘤绝大多数为非霍奇金淋巴瘤，b细胞来源。黄一容等［3］报道在非霍奇金淋巴瘤中，低度恶性只占5%～6％，中高度恶性占90％以上。因此对甲状腺淋巴瘤的诊断应予重视，积极治疗。

本组有3例行超声检查，其中2例考虑恶性肿瘤，1例不能区分。3例行ct检查，其中2例诊为甲状腺肿块合并上纵隔淋巴结肿大，1例见甲状腺弥漫性肿大，且密度较均匀。可见影像诊断在甲状腺淋巴瘤的诊断上与甲状腺癌相比无特异性。超声在确定甲状腺淋巴瘤的周围侵犯不如ct和mri，而mri在显示食管和肌肉是否受侵优于ct［4］。所以有学者认为，对颈部触诊不明显的甲状腺淋巴瘤，可通过超声引导细针穿刺获得细胞学诊断，通过mri确定甲状腺淋巴瘤的侵犯范围及临床分期。

细针穿刺是甲状腺淋巴瘤初诊的主要措施，文献报道阳性率高达93％［5］，且不易引起肿瘤播散和甲状腺出血。本组仅1例细针穿刺，结果阳性，经治疗后肿瘤得到控制。甲状腺淋巴瘤常合并桥本氏甲状腺炎，其发生率高达95%～100％［1］。本组有6例合并桥本氏甲状腺炎，所以细针穿刺应多方位多点穿刺。由于穿刺细胞学对淋巴瘤不能详细分类，因此对穿刺阳性患者，应予外科手术以获得足够的组织，进行详细的病理分类。

外科手术在甲状腺癌的处理中是尽可能的切除肿瘤，其对甲状腺淋巴瘤的治疗是有限的。本组细胞学穿刺和切取活检的5例患者中，除1例失随外，无一例死于肿瘤，平均生存22.5个月。而全甲状腺切除的1例患者，由于拒绝治疗，6个月后死于复发。在甲状腺腺叶切除的8例患者中，ⅰ期4例，无一例死于肿瘤，平均生存60个月；ⅱ期4例，2例死于肿瘤，平均生存24.5个月。由此看来，手术切除并不能明显延长患者的生存期。本组结果表明，对病变累及甲状腺外的患者，大范围的手术切除易损伤周围重要结构，导致并发症的发生，如大出血、甲状旁腺功能低下、喉返神经损伤及食管瘘等。因此，对肿瘤侵及甲状腺外且经细针穿刺细胞学证实的患者宜行切取活检。而对未能证实者宜行术中快速冰冻，避免不必要的组织损伤，同时获得足够的肿瘤组织，以便对肿瘤的详细分类，确定合理的治疗方案。对有呼吸困难者应以解除气管压迫为主，如腺叶切除、气管切开等。

甲状腺淋巴瘤的治疗通常是以放疗为主的综合治疗，放射野通常包括上纵隔和颈部。也可根据不同病理类型决定是否给予化疗，常用的化疗方案有 bacop和chop。本组结果表明，对低度恶性甲状腺淋巴瘤且肿瘤未侵及甲状腺外者，可行单纯放射治疗；若肿瘤侵及甲状腺外放疗后应辅以4～6周的化疗。对中高度恶性甲状腺淋巴瘤且肿瘤未侵及甲状腺外者，应选用放疗为主，放疗后给予4～6周的化疗；若肿瘤侵及甲状腺外应选用化疗为主，4～6周的化疗后再给予放疗。

总之，外科手术在甲状腺淋巴瘤处理中仅起组织学诊断的作用，其治疗应综合考虑全面的因素。我们的经验是：(1)正确处理局部和全身(播散)问题，有目的先后安排放疗和化疗。(2)重视免疫和骨髓功能的重建，使患者有条件接受治疗，巩固病情以达到长期生存。(3)认识不同病理类型、不同生物行为的差异，根据患者自身情况不同，不同的患者应有不同的处理计划。

参考文献

1　rasbach da， mondschein ms， harris nl， et al. malignant lymphoma of the thyroid gland: a clinical and pathologic study of twenty cases.surgery，1985，98:1166-1170.

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3　黄一容，顾大中，王奇璐，等.恶性淋巴瘤的综合治疗.中华放射肿瘤学杂志，1997，6：77-79.

4　takashima s， nomura n， noguchi y， et al. primary thyroid lymphoma evaluation with us， ct and mri. j comput assist tomogr， 1995， 19 : 282-288.

5　matsuzuka f， miyauchi a， katayama s，et al. clinical aspects of primary thyroid lymphoma: diagnosis and treatment based on our experience of 119 cases. thyroid， 1993， 3: 93-99.